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姓名：__________ 性别：_________ 年龄：_________

工作单位：________________ 职务：______________

电子邮件： ________________ 联系电话 ：____________

教育和专业背景：_________________ 过去是否接触过舞蹈治疗，在哪里进行的培训？：_________

接受过什么心理学或者舞蹈方面的训练？：______________________________

报名课程(请填课程代码)：____________   参加此次培训班的理由和期望： __________________

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